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L'Assurance Maladie

Présentation de l'Assurance Maladie
L'assurance maladie est un dispositif chargé d'assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu'un revenu minimal lorsque l'affection prive la personne de travail.

Dans la plupart des pays occidentaux, une grande part de l'assurance maladie est prise en charge par l'Etat. C'est d'ailleurs une des composantes fondamentales de la sécurité sociale, et un devoir de l’État selon la Déclaration universelle des droits de l'homme de 1948.

Un système d'assurance maladie étatique peut être géré par un organisme d’État, délégué à des organismes privés, ou bien être mixte.

Le fonctionnement, comme toutes les assurances, est basé sur la mutualisation du risque : chaque personne cotise, en échange de quoi elle est remboursée selon un barème fixé.

Concernant un système d'assurance maladie étatique, le premium payé par l'assuré ne suit pas forcément les règles de l'assurance pure, c'est à dire basé uniquement sur le risque. En effet, le système étatique remplit à la fois une fonction d'assurance pure et une fonction de répartition dans lequel les plus aisés payent l'assurance des plus défavorisés.

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Quels peuvent être les modèles d'assurance maladie ?
L'assurance maladie peut prendre deux formes différentes :

  • soit il s'agit simplement d'une assurance financière : l'individu est assuré pour un risque (l'accident, la maladie), et ses soins (rémunération des praticiens, coût des produits et médicaments, prothèses, orthèses…) sont remboursés selon le barème ;
  • soit l'organisme assureur constitue un réseau de soins : il contacte des praticiens, fournisseurs… l'assurance achète une sorte d'abonnement à ce réseau de soins et le revend à l'usager ;
    dans sa forme la plus extrême, l'assuré n'a pas le choix de son praticien, du moins s'il veut bénéficier de la gratuité des soins ou de leur remboursement.
    On peut avoir une coexistence de ces deux modèles.

L'assurance maladie peut être un organisme purement étatique, cela peut être uniquement des assureurs privés ou bien on peut avoir un système mixte : l'usager dispose d'une assurance étatique et peut contracter une assurance privée (appelée « mutuelle » ou « complémentaire santé » en France) qui complète le remboursement ou fournit un accès à un réseau de soins complémentaire.

On constate que les pays ayant adopté un système purement privé et concurrentiel sont également ceux pour lesquels les dépenses sont les plus élevées. Ainsi, alors que les pays développés dépensent en moyenne 10 % de leur PIB dans leur système de soins, les États-Unis d'Amérique en dépensent 14% et la Suisse 13%. Néanmoins, dans un système d'assurance en concurrence, les assurés choisissent le niveau de dépense qu'il souhaitent par rapport au niveau de couverture santé qu'il souhaitent. Le niveau de dépense dans un système en concurrence révèle donc le niveau de dépense souhaité par les consommateurs. Dans un système étatique, l'État fixe le niveau des dépenses et rationne l'usage des services de santé pour les limiter (par exemple, médecin traitant en France). La comparaison des niveaux de dépenses entre systèmes étatiques et systèmes en concurrence est donc biaisée du fait qu'il s'agit de systèmes non comparables dans leur usage.

Comment s'organise l'Assurance Maladie en France ?
En France, l'assurance maladie est une branche de la Sécurité sociale, et fait intervenir des organismes paritaires (composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés) gérant un service public, comme pour les travailleurs salariés la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS), ou le Régime Social des Indépendants(RSI) pour les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales).

D'autres organismes privés (organisations professionnelles, mutuelles et assurances) peuvent compléter la part prise en charge par l'assurance maladie. La réforme instituant un parcours de soins coordonné (Loi du 13 août 2004[1]) restreint désormais ces possibilités d'interventions complémentaires.

Financement de l'Assurance Maladie en France
Le financement de l'assurance-maladie est assuré par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).

En 2006, le déficit de l'assurance-maladie s'élèvera à 6,1 milliards d'euros.

Le PLFSS adopté fin octobre 2006 par les députés prévoit de réduire ce déficit à 3,9 milliards d'euros en 2007.

L'Assurance Maladie en Belgique
L'assurance maladie-invalidité est une assurance "soin de santé" obligatoire gérée par l'Institut national d'assurance maladie invalidité (l'INAMI). C'est un des fondements de la sécurité sociale belge.

Cette assurance est en déficit de 634 millions d'euros en 2004, notamment à cause du vieillissement de la population et de la dégradation du rapport "nombre de cotisants" / "nombre de bénéficiaires".

Le gouvernement fédéral belge en accord avec les acteurs du secteur médical recherchent différentes solutions à ce problème. L'usage accru de médicaments génériques, à l'efficacité équivalente aux médicaments de grande marque mais nettement moins chers, permettrait par exemple de réduire les coûts des médicaments (au dépens de l'industrie pharmaceutique). La réduction des examens médicaux superflus est une autre piste. D'autres plaident pour la régionalisation de l'assurance maladie, arguant que les flamands subsidient des wallons surconsommateurs de soin de santé.

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